제목 | 선치과병원 제증명 서류발급 안내 |
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작성자 | 관리자 |
등록일 | 2024.02.20 |
첨부파일 | |
선치과병원 제증명 서류발급 안내
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[ 항목 및 발급수수료 ]
일반진단서 20,000원
후유장애진단서 100,000원
상해진단서(3주 미만) 100,000원
상해진단서(3주 이상) 150,000원
영문일반진단서 20,000원
통원확인서 3,000원
향후진료비추정서(천만원 미만) 50,000원
향후진료비추정서(천만원 이상) 100,000원
차트 진료기록사본(1~5매)(1~5매까지, 1매당 금액) 1,000원
차트 진료기록사본(6매이상)(6매부터, 1매당 금액) 100원
진료기록영상(CD) 10,000원
소견서 3,000원
제증명서 사본 1,000원
[ 별도 항목 및 발급수수료 ]
사보험소견서(단순:치과 사보험 체크지) 20,000원
[ 구비서류 ]
1. 환자 본인
① 신분증
- 신분증 요건 : 1)공공기관이 발급 2)성명,사진,생년월일 수록
- 신분증 예 : 주민등록증,운전면허증,여권,청소년증 공무원증,국가유공자,장애인등록증
2. [친족신청] 환자의 친족 (환자의 배우자, 직계존속비속 혹은 배우자의 직계존속)
① 신청자의 신분증
② 환자의 신분증 (17세 이상인 경우에만)
③ 환자의 자필서명 동의서 (14세 이상인 경우에만)
④ 친족관계 확인 서류 (가족관계증명서, 등본)
3. [친족신청] 환자가 사망한 경우
① 신청자의 신분증
② 친족을 확인할 수 있는 서류 (사본가능) : 가족관계증명서, 등본
③ 사망사실을 확인할 수 있는 서류 (사본가능) : 가족관계증명서, 제적등본, 사망진단서
4. [친족신청] 환자가 행방불명인 경우
① 신청자의 신분증
② 친족을 확인할 수 있는 서류 (사본가능) : 가족관계증명서, 등본
③ 행방불명 사실을 확인할 수 있는 서류 (사본가능) : 주민등록표 등본, 법원의 실종선고 결정문 사본 등
5. [친족신청] 환자가 의사무능력자인 경우
① 신청자의 신분증
② 친족을 확인할 수 있는 서류 (사본가능) : 가족관계증명서, 등본
③ 법원의 금치산 선고 결정문 사본 또는 의사무능력자임을 증명하는 정신과 전문의 진단서 (사본가능)
6. [친족 외의 대리인] 환자가 지정한 대리인
① 신청자의 신분증
② 환자의 신분증
③ 환자가 자필서명한 동의서
④ 환자가 자필서명한 위임장
7. [친족 외의 대리인] 환자가 미성년자인 경우(만17세 이상)
① 신청자의 신분증
② 환자의 신분증 (17세 이상인 경우에만)
③ 환자가 자필서명한 동의서
④ 환자가 자필서명한 위임장
8. [친족 외의 대리인] 환자가 미성년자인 경우(만14세 이상~만17세 미만)
① 신청자의 신분증
② 친족관계 확인 서류 (가족관계증명서, 등본)
③ 환자가 자필서명한 동의서
④ 환자가 자필서명한 위임장
※ 선치과병원 각종 서류발급에 대한 수수료 및 구비서류, 발급절차 등은 의료법에 의거하여 운영되고 있습니다.
- 의료법 제45조의3 제증명수수료의 기준 고시
- 의료법 제12조 기록 열람 등
- 의료법 시행규칙 제13조의3 기록 열람 등의 요건
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